ANEXO IV

SUBVENCIONES PROYECTOS DE ACCIÓN SOCIAL, AÑO 2015

MEMORIA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE	

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:

Nombre Entidad:	
Sede y Delegaciones:	
Fecha constitución:	
Fecha inscripción Registro Entidades de Carácter Social de la Junta de Castilla y León. Fecha: __/ __/ __	
Se encuentra reconocida como de utilidad pública: SI         NO	
Inscripción en otros Registros:	
Colectivo y/o sector de actuación:	
Ámbito geográfico de actuación:	
Localización actuaciones en municipios de menos de 20.000 habitantes de la provincia de León:	
Nº de socios/as y características:                 (número, si son afectados o no, familiares)	
Nº socios en localidades menores de 20.000 habitantes en la provincia de León:	
Cuota mensual:	Cuota anual:	
PERSONAL CON EL QUE  CUENTA LA ENTIDAD:
Socios …………………………….Total ……………… En León ……………….…..…..
Personal voluntario………………Total ……………….. En León ……………….….……
Personal directivo y técnico contratado por la Entidad: Total …..... En León .………....
Relación del personal en León:
	
Pertenece a alguna Federación o Agrupación de Asociaciones:  SI          NO 
En caso afirmativo, nombre de la Federación o Agrupación: 	
En caso de ser Agrupación, relación de las Entidades que integran:	
NIF	NOMBRE	SIGLAS	FECHA CONSTITUCIÓN	

				
MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA	
CARGO	NOMBRE Y APELLIDOS	FECHA NOMBRAMIENTO	MODO ELECCIÓN	

				

- FINES DE LA ENTIDAD O DE LA AGRUPACIÓN DE ENTIDADES.
- ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN SEGÚN SUS ESTATUTOS.
- RELACIÓN DE PROGRAMAS Y ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL AÑO ANTERIOR EN MUNICIPIOS DE MENOS DE 20.000 HABITANTES EN LA PROVINCIA DE LEÓN. LOCALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES. NÚMERO DE USUARIOS EN LA PROVINCIA.
- SISTEMAS DE EVALUACIÓN Y DE CALIDAD.
- INMUEBLES ENTIDAD:
INMUEBLES EN PROPIEDAD	
DIRECCIÓN COMPLETA	VALOR CATASTRAL	

INMUEBLES EN ARRENDAMIENTO	
DIRECCIÓN COMPLETA	IMPORTE ANUAL ARRENDAMIENTOS	

- PERSONAL DE LA ENTIDAD:
RELACIÓN PERSONAL RETRIBUIDO EN LA PROVINCIA DE LEÓN	
Nº	Puesto desempeñado	Relación laboral (fijo/eventual)	Fecha incorporación	Retribución anual	

VOLUNTARIADO	
Nº	Cualificación	Actividad que desarrolla	Fecha incorporación	

- PRESUPUESTO Y FINANCIACIÓN DE LA ENTIDAD EN EL AÑO ANTERIOR:

INGRESOS	CUANTÍA	
Financiación propia		
Subvenciones (detallar financiador e importe)		
Otras fuentes financiación (detallar)		
Total ingresos		
GASTOS	CUANTÍA	
Personal		
Mantenimiento		
Actividades		
Otros gastos		
Total gastos corrientes		
INVERSIONES	CUANTÍA	

Total gastos inversiones		
Total gastos		

Resumen de resultados del año anterior (ingresos–gastos)	CUANTÍA	

- PREVISIÓN DE GASTOS E INGRESOS PARA ESTE EJERCICIO:

INGRESOS	CUANTÍA	
Financiación propia		
Subvenciones (detallar financiador e importe)		
Otras fuentes financiación (detallar) 		
Total ingresos		
GASTOS	CUANTÍA	
Personal		
Mantenimiento		
Actividades		
Otros gastos		
Total gastos corrientes		
INVERSIONES	CUANTÍA	

Total gastos inversiones		
Total gastos		

Resumen de resultados previstos para este año (ingresos–gastos)	CUANTÍA	

En ……………., a ... de ................... de 20...

Firma del representante legal y sello de la entidad

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE LEÓN