ANEXO I
SUBVENCIONES PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO AÑO 2015
SOLICITUD
DATOS IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE	
Nombre:	
Siglas:	NIF:	
Dirección (C/ Pl, nº):	
Localidad:	Provincia	CP:	
Teléfono:	Fax:	
E-mail:	
Dirección de correo electrónico a efectos de notificación administrativa*:	
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD	
Nombre y apellidos:	
DNI:	Domicilio:	
Cargo que ocupa:	
Correo electrónico:	Teléfono de contacto:	
RESPONSABLE DEL PROYECTO Y CARGO:	
SOCIO LOCAL O CONTRAPARTE EN EL PAÍS DE DESTINO: 	
Nombre y siglas:	
DATOS DEL PROYECTO:	
Título:	
País y zona de intervención:	
Sector CAD:	
Subsector CRS:	
Objetivo Desarrollo del Milenio (ODM): 	
Periodo de ejecución (fechas y nº meses):	
Importe total del proyecto en euros (aconsejable no > 150.000 €):	
Subvención solicitada a la Diputación de León, en euros sin decimales (máximo 50.000):	
Convocatoria subvenciones publicada en el BOP de fecha ……………………….	
DATOS BANCARIOS DE LA ONG SOLICITANTE (para abono subvención):	
Entidad titular de la cuenta bancaria:	
Banco o Caja:	Localidad: 	
Dirección:	
Código IBAN (Para transferencia bancaria en el caso de concesión de la ayuda):	
																								
*Autorizo para que realice por medio del correo electrónico facilitado las notificaciones relativas a este procedimiento.
En ……………., a … de ................... de 201...
EL/LA REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD,
Sello
Fdo.: ………………………………..
ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE LEÓN.
DOCUMENTACION QUE SE ACOMPAÑA:
•	Solicitud y datos relativos a la entidad solicitante, conforme modelo Anexo I.
•	Identificación proyecto, y Cuadro de inversiones y financiación. Anexos III y IV.
•	Última memoria de actividades ONGD solicitante, incluyendo cronograma, número de socios, relación de personal contratado, dependencias en España y otros países, información actividades realizadas último año, información contable, balance y cuenta de resultados del último ejercicio. Anexo II.
•	Memoria de las actividades desarrolladas en León y Provincia durante el año 2014.
•	Documento que acredite tener sede o delegación en la provincia de León, ubicación, titularidad, personal, socios en la Provincia.
•	Declaración responsable del representante legal de la entidad solicitante, en los términos establecidos en el Anexo V.
•	Fotocopia compulsada del acta de constitución de la ONGD solicitante.
•	Fotocopia compulsada de sus Estatutos, que acredite que entre sus fines está la realización de acciones relacionadas con la cooperación al desarrollo.
•	Fotocopia de la Tarjeta de Identificación Fiscal de la entidad solicitante.
•	Fotocopia compulsada del DNI del representante de la entidad que firma la solicitud, y acreditación de su representación.
•	Fotocopia compulsada de la Resolución de inscripción en el Registro de ONGDs de la AECID.
•	En su caso, acreditación de pertenecer a la Coordinadora Castellano Leonesa de ONGDs y de si pertenece o no a la unidad provincial de León.
•	En su caso, memoria explicativa del personal expatriado, definiendo con exactitud las necesidades detectadas en este sentido y precisando funciones en el proyecto y tiempo.
•	Información de la contraparte o socio local, documentos que acrediten la personalidad jurídica de acuerdo con la legislación del país receptor, entre ellos, Estatutos, acta de constitución, certificados de inscripción en los registros oficiales que corresponda, número de identificación fiscal y Memoria en la que se describan las actuaciones realizadas e información de los recursos con los que cuenta.
•	Memoria que refleje las actuaciones donde la entidad peticionaria y el socio local han participado conjuntamente.
•	En su caso, documentación acreditativa del valor de las contribuciones en especie de la contraparte o socio local, así como acreditación de la titularidad y régimen de propiedad de los terrenos e inmuebles vinculados al proyecto.
•	Definición de la previsión de transferencia del proyecto a su terminación (qué, a quién y cómo), compromisos de mantenimiento futuro de los equipos, suministros y/o construcciones, su régimen de titularidad y propiedad.
•	Estudio de su viabilidad económica, social y administrativa tras acabar la ayuda externa.
•	En su caso, documentación acreditativa de la implicación en el proyecto de la población beneficiaria y/o de las autoridades locales.
•	Documentación complementaria que sirva para avalar el proyecto:
Mapas de localización geográfica, documentación socio económica (datos estadísticos, de población, estudios sobre necesidades relacionadas con el proyecto), facturas pro forma, proyectos técnicos, mapas, planos, certificados, cartas de avales y apoyo al socio local, acuerdos de colaboración.
En caso de no presentar la documentación señalada deberán aportar:
•	Certificado del representante de la entidad en el que especifiquen los documentos presentados y la fecha, declarando que los hechos y circunstancias que constan en los mismos se mantienen vigentes y no han sufrido modificación en la fecha de la solicitud. Anexo I-A.

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, se informa al solicitante que los datos personales recogidos serán incorporados a los ficheros de subvenciones de la Diputación de León, y serán tratados con la finalidad de atender la solicitud formulada. En cualquier momento, el solicitante tiene la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento, que le asisten, mediante escrito dirigido a la Diputación de León, Sección de Cooperación al Desarrollo y Fomento de Asociaciones.