ANEXO I-A
SUBVENCIONES PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO AÑO 2015
DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD, ESPECIFICANDO LOS DOCUMENTOS PRESENTADOS, DECLARANDO QUE LOS HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS QUE CONSTAN EN LOS MISMOS SE MANTIENEN VIGENTES Y NO HAN SUFRIDO MODIFICACIÓN EN LA FECHA DE LA SOLICITUD.

D./Dª ...................................................................., con DNI nº ............, en nombre y representación de la entidad ...................................................., con NIF .............., y sede central o delegación en la provincia de León, sita en la calle ……………………………….., nº .., en el municipio de ……..........................................…….., con CP …..
DECLARA RESPONSABLEMENTE (señalar con una cruz en el caso que corresponda):
Que los documentos siguientes:
•	Tarjeta de Identificación Fiscal de la entidad.
•	DNI del representante de la entidad que firma la solicitud, y acreditación de su representación.
•	Estatutos.
•	Certificado acreditativo de estar adherido a la Coordinadora de ONGDs (regional).
•	Acta de constitución de la Entidad.
•	…………………….……………………………
•	……………………………………………..…..
•	HAN SIDO APORTADOS A LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL CON FECHA …………...
•	SE MANTIENEN VIGENTES, NO HABIENDO SUFRIDO MODIFICACIÓN ALGUNA EN LA FECHA DE LA SOLICITUD.
Y para que así conste, a los efectos oportunos, firmo la presente declaración responsable.
En ……………., a … de ................... de 201...

EL/LA REPRESENTANTE,
Fdo.: ………………………………..

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE LEÓN.