ANEXO II
SUBVENCIONES PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO AÑO 2015
MEMORIA ONG SOLICITANTE 
DATOS DE LA ONG	
Denominación y siglas:	NIF:	
Domicilio (C/ Pl, nº):	
CP:	Localidad/Provincia:	
Teléfono:	Fax:	E-mail:	
Naturaleza jurídica	Fecha de constitución:	
Fecha de inscripción en el Registro de ONGDs de la AECID:	
Fines:	
Delegaciones en España y otros países:	
Delegación en León, dirección, titularidad local utilizado, personal con el que cuenta:	
Número de socios en León:	
Miembro de la Plataforma de ONGDs a nivel nacional:	
Miembro de la Coordinadora Regional Castellano Leonesa de ONGDs:	
Persona encargada de la gestión del proyecto:	
Cargo:	Correo electrónico:	
Organigrama de la Entidad:	
Personal con que cuenta la Entidad:
	
Total	
En León	

Socios	

Personal voluntario	

Personal directivo y técnico contratado por la ONGD	

Relación de personal existente en León:	

Capacidad financiera:
	
Total	

(A) Nº de proyectos de cooperación realizados	

(B) Nº de proyectos de educación para el desarrollo	

(C) Total Nº de proyectos (A + B)	

(D) Coste total de proyectos de cooperación	

(E) Coste total de proyectos de educación para el desarrollo	

(F) Total fondos gestionados	

(G) De los cuales, son recursos financieros privados	

(H) Porcentaje de fondos privados (G/F*100)	

	

Enumerar actividades de sensibilización y educación al desarrollo ejecutadas en la Provincia de León en el año anterior:
Descripción	
Lugar de ejecución	
Fecha	
Nº participantes	

	

	

	

	

	
Relación de proyectos ejecutados en la misma zona geográfica en los últimos años (máximo 5):
Año ejecución	
Nombre proyecto	
Localización exacta	
Sector de actuación	

	

	

	

	

Experiencia en el sector para el que solicita subvención en los últimos años (máximo 5):
Año ejecución	
Nombre proyecto	
Localización exacta	
Sector de actuación	

	

	

	

	

	
Relacionar subvenciones anteriores Diputación León en los últimos 5 años
Año Convocatoria 	
Nombre proyecto 	
Importe	
País	

	

	

	

	

	
MEMORIA SOCIO LOCAL
DATOS DEL SOCIO LOCAL O CONTRAPARTE:	
Denominación y siglas:	
Domicilio completo:	
Localidad:	Provincia:	
País:	Correo electrónico:	
Teléfono + prefijo:	Fax + prefijo:	
Naturaleza jurídica:	Fecha de constitución:	
Fecha de inscripción en el Registro y nombre del mismo:	
Principales ámbitos de actuación, fines:	
Representante legal:	
Responsable del proyecto y cargo:	
Personal y base social de la Entidad:
	
Total 	
En la Comunidad de ejecución del proyecto	

Socios	

Personal voluntario	

Personal directivo y técnico contratado por la ONG	

	
Capacidad financiera (2 últimos años):
(A) Nº de proyectos 	

(B) Coste total de los proyectos	

(C) Total fondos gestionados en el último año	

(D) De los cuales, son recursos financieros privados	

(E) Relación de financiadores	

	
Relación de intervenciones realizadas en la misma zona geográfica del proyecto en los últimos 5 años (máximo 5):
Nombre proyecto	
Periodo de ejecución	
Localización	
Sector	

	

	

	

	

	

	

Relación de intervenciones realizadas conjuntamente entre la entidad solicitante y el socio local (máximo 5):
Nombre proyecto	
País	
Importe	

	

	

	

	

	
Relación del socio local con los destinatarios del proyecto:	
Relación del socio local con autoridades locales y/o Administraciones públicas:	

En ……………., a … de ................... de 201...

EL/LA REPRESENTANTE,
Fdo.: ………………………………..

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE LEÓN