ANEXO III

SUBVENCIONES PROYECTOS DE ACCIÓN SOCIAL Y PROYECTOS DESARROLLADOS POR ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE ENFERMOS DE ALZHEIMER  Y/O CENTROS DE ATENCIÓN A MAYORES SIN ÁNIMO DE LUCRO, AÑO 2016

FORMULACIÓN PROYECTO	

1.	TÍTULO PROYECTO.
2.	DESCRIPCIÓN RESUMIDA APORTANDO LOS DATOS MÁS RELEVANTES.
3.	JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD SOCIAL DETECTADA Y DE LA COBERTURA PÚBLICA O PRIVADA QUE EXISTE PARA ATENDER ESA NECESIDAD. 
4.	DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO DE ACTUACIÓN DEL PROYECTO
5.	COORDINACIÓN CON OTRAS ENTIDADES Y SERVICIOS (mecanismos de coordinación y definición de las entidades con las que se coordinan para  el proyecto, complementariedad de las actuaciones con otras entidades y servicios).
6.	COLECTIVO DE ATENCIÓN, RELACIONADO  CON LAS PRIORIDADES ESTABLECIDAS EN LA CONVOCATORIA.
7.	BENEFICIARIOS DIRECTOS E INDIRECTOS PREVISTOS: cuantificación, descripción, definición de las condiciones de acceso, lugares de procedencia, criterios de selección, participación en las distintas fases del proyecto, forma de acceso a la entidad (por otros asociados, a través de los servicios sociales, etc).
8.	ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN : describir y enumerar los municipios y  localidades donde se ejecutará el proyecto, información de los locales donde se desarrolla el proyecto
9.	PERIODO DE EJECUCIÓN :Fecha de inicio prevista/Fecha de finalización prevista.
10.	OBJETIVO ESPECÍFICO
11.	RESULTADOS ESPERADOS
12.	ACTIVIDADES PREVISTAS: enumeración de todas las actividades previstas que deben estar relacionadas con los resultados y los recursos necesarios para la realización de las mismas. Personal, materiales y medios a utilizar, metodología.
13.	CRONOGRAMA DE LAS ACTIVIDADES Y LOCALIZACIÓN: actividades programadas, cronograma de cada una de ellas y localización).
14.	INDICADORES OBJETIVAMENTE VERIFICABLES PARA COMPROBAR LA REALIZACION DE ACTIVIDADES Y  RESULTADOS. 
15.	FUENTES DE VERIFICACIÓN QUE VAN A APORTAR PARA ACREDITARLO
16.	ACTUACIONES DE SEGUIMIENTO Y EVALUACION DEL PROYECTO (definir medidas de seguimiento, durante la ejecución y la evaluación que se va realizar una vez finalizado el proyecto, temporalidad, responsables, metodología).
17.	DETALLE DE LOS RECURSOS HUMANOS AL SERVICIO DEL PROYECTO:
RECURSOS HUMANOS AL SERVICIO DEL PROYECTO	
GRUPO PROFESIONAL	Nº TOTAL	FUNCIONES O TAREAS (*)	DEDICACIÓN  AL PROYECTO (HORAS SEMANA Y HORAS MES)	PORCENTAJE DEDICACIÓN 	RETRIBUCCION 
MES	COSTE CORRESPONDIENTE AL PROYECTO	
			/				
			/				
			/				
PERSONAL VOLUNTARIO QUE COLABORA EN EL PROYECTO 	
CUALIFICACIÓN 	Nº TOTAL	FUNCIONES O TAREAS	DEDICACIÓN PROYECTO	COSTE / gastos de seguro u otros	

(*) Deben incluir explicación sobre las funciones y tareas que realizan los profesionales que intervienen diferenciándolas de otras actuaciones que realicen en la entidad 
Queda excluido el personal que realiza servicios generales en la entidad como es el de dirección, coordinación, administración, limpieza, mantenimiento, etc.
18.	PRESUPUESTO DETALLADO Y FINANCIACIÓN (definiendo los recursos que son estrictamente necesarios para la ejecución del proyecto, incluyendo  el mayor detalle posible).  
	PRESUPUESTO TOTAL ESTIMADO DEL  PROYECTO	
COSTES DIRECTOS	Cuantía solicitada a Diputación 	Financiación propia	Otros Financiadores 	Total	
Personal  (descripción) 					
Desplazamientos (٭) ( máximo solicitud 20 % )					
Materiales para actividades					
Otros gastos 
(Arrendamientos de equipos, servicios profesionales, etc )					
COSTES INDIRECTOS	
Costes indirectos que imputan (máx.5%)					
SUMAS  					
PORCENTAJE				100%	
Las casillas sombreadas no pueden ser cumplimentadas 
El importe máximo solicitado es de 9.000 € y no podrá exceder el 50% del presupuesto total del proyecto.
(*) Incluir explicación sobre desplazamientos, motivo,  personas desplazadas, categoría profesional,   localidades, fechas, frecuencia, calculo Km. recorridos y costes
19.	DETALLE DE LAS FUENTES DE FINANCIACION DEL PROYECTO 
PROCEDENCIA	CUANTÍA	
SUBVENCIONES			
			
	Subvención solicitada a Diputación de León		
OTROS INGRESOS	Aportación de socios		
	Aportación usuarios		
	Aportación entidad beneficiaria		
	Otras aportaciones		
TOTAL 		
20.	ACTUACIONES DE SEGUIMIENTO Y EVALUACION DEL PROYECTO (definir medidas de seguimiento, durante la ejecución y la evaluación que se va realizar una vez finalizado el proyecto, temporalidad, responsables, metodología).
21.	DIFUSIÓN DE LA COLABORACIÓN DE LA DIPUTACIÓN DE LEÓN (describa brevemente los mecanismos de difusión  que utilizará e indique cómo se concretará la visibilidad de la colaboración prestada por la Diputación de León).
22.	CONTINUIDAD DE LAS ACTUACIONES, TIEMPO QUE SE LLEVA DESARROLLANDO. COMPLEMENTARIEDAD DE LAS ACTUACIONES PREVISTAS CON OTRAS QUE SE DESARROLLEN EN LA ZONA.
23.	ESTUDIO DE VIABILIDAD (analizar la capacidad  técnica y económica de la entidad para el desarrollo del proyecto, participación de otras entidades, grado de implicación de los destinatarios).
24.	PROYECTOS SUBVENCIONADOS ANTERIORMENTE POR LA DIPUTACION DE LEON, ULTIMOS 5 AÑOS
AÑO CONCESION SUBVENCION	PROYECTO O ACTIVIDAD	IMPORTE SUBVENCIONADO	SITUACION	

				

Lugar, fecha y sello de la entidad
	El Secretario 	V. Bº El Presidente 

	Fdo.: (deberá especificar el nombre del firmante)	Fdo.: (deberá especificar el nombre del firmante)
SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE LEÓN