ANEXO II

SUBVENCIONES PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO, 
AÑO 2017

MEMORIA ONG SOLICITANTE

DATOS DE LA ONG	
Denominación y siglas:	NIF:	
Domicilio: C/Pl, nº	
Código Postal:	Localidad / Provincia:	
Teléfono:	FAX:	Correo Electrónico:	
Naturaleza jurídica:	Fecha de constitución:	
Fecha de inscripción en el Registro de ONGDs de la AECID:	
Fines:	
Delegaciones en España y otros países:	
Delegación en León, dirección, titularidad local utilizado, personal con que cuenta:	
Miembro de la: Coordinadora Regional Castellano Leonesa de ONGDs	
Miembro de la Unidad Territorial de la Coordinadora Regional Castellano Leonesa de ONGDs en León:	
Persona encargada de la gestión del proyecto:	
Cargo:	Correo Electrónico:	
Organigrama de la entidad:	
PERSONAL CON QUE CUENTA LA ENTIDAD	
	
Total	
En la Provincia de León	

Socios 	

Personal voluntario	

Personal directivo y técnico contratado por la ONGD	

Relación del personal existente en León:
- ……………………………………………………………..
- ……………………………………………………………..	

- ……………………………………………………………..
- ……………………………………………………………..	

CAPACIDAD FINANCIERA	
	
TOTAL	

(A)	Nº proyectos de cooperación realizados	

(B)	Nº proyectos de educación para el desarrollo	

(C)	Total nº de proyectos (A+B)	

(D)	Coste total de proyectos de cooperación	

(E)	Coste total de proyectos de educación para el desarrollo	

(F)	Total fondos gestionados	

(G)	De los cuales, son recursos financieros privados	

(H)	Porcentaje de fondos privados (G/ F * 100)	

		
ENUMERAR ACTIVIDADES DE SENSIBILIZACIÓN Y EDUCACIÓN AL DESARROLLO EJECUTADAS EN LA PROVINCIA DE LEÓN EN EL AÑO ANTERIOR	
Descripción	
Lugar de ejecución	
Fecha	
Número de participantes	

	

	

	

	

	

	

	

	
RELACION DE PROYECTOS EJECUTADOS EN LA MISMA ZONA GEOGRÁFICA EN LOS ÚLTIMOS AÑOS (MÁXIMO 5)	
Año de ejecución	
Nombre proyecto	
Localización exacta	
Sector de actuación	

	

	

	

	

	

	

	

	
EXPERIENCIA EN EL SECTOR PARA EL QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN EN LOS ÚLTIMOS AÑOS (MÁXIMO 5)	
Año de ejecución	
Nombre proyecto	
Localización exacta	
Sector de actuación	

	

	

	

	

	

	

	

	
RELACIONAR SUBVENCIONES ANTERIORES DE LA DIPUTACIÓN LEÓN EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS	
Año convocatoria	
Nombre proyecto	
Importe	
País	

	

	

	

	

	

	

MEMORIA SOCIO LOCAL

DATOS DEL SOCIO LOCAL O CONTRAPARTE 	
Denominación y siglas:	
Domicilio completo:	
Localidad:	Provincia:	
País:	Correo Electrónico:	
Teléfono (Incluir prefijo):	FAX (Incluir prefijo):	
Naturaleza jurídica:	Fecha de constitución:	
Fecha de inscripción en el Registro y nombre del mismo:	
Principales ámbitos de actuación, fines:	
Representante legal:	
Responsable del proyecto y cargo:	
Personal y base social de la entidad
	
 Total	
En la comunidad de ejecución del proyecto	

Socios 	

Personal voluntario	

Personal  directivo y técnico contratado por la ONGD	

	
CAPACIDAD FINANCIERA (2 últimos años)	
(A)	Nº proyectos 	

(B)	Coste total de los proyectos 	

(C)	Total fondos gestionados en el último año	

(D)	De los cuales, son recursos financieros privados (detallar %)	

(E)	Relación de financiadores	

	
RELACIÓN DE INTERVENCIONES REALIZADAS EN EL PAÍS Y ZONA GEOGRÁFICA DEL PROYECTO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS (Máximo 5)	
Nombre proyecto	
Periodo ejecución	
Localización	
Sector	

	

	

	

	

	

	

	

	
RELACIÓN DE INTERVENCIONES REALIZADAS CONJUNTAMENTE ENTRE ENTIDAD SOLICITANTE Y EL SOCIO LOCAL (Máximo 5)	
Nombre proyecto	
País	
Importe 	

	

	

	

	

	

	
RELACIÓN SOCIO LOCAL CON LOS DESTINATARIOS DEL PROYECTO	

RELACIÓN SOCIO LOCAL CON AUTORIDADES LOCALES Y/O ADMINISTRACIONES PÚBLICAS	

	

En …………………, a …… de ……………………… de 2017

Firma del/de la representante

Fdo./Sello: …………………………………….

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE LEÓN