ANEXO XI

SUBVENCIONES PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO, AÑO 2017	

DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE VERACIDAD DE COPIAS APORTADAS
D./Dª ……………………………………………………….………………., con DNI ………………………, y domicilio en …………………………………………. CP………. de la provincia de ………………………., actuando en nombre propio/en representación de……………………………………………, con NIF …………………, y domicilio en …………………………………………. CP………. de la provincia de ………………………., en relación con la solicitud/escrito formulado para ….……………………………………....….………...
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..……………………………………………………………………………………………………………...
de conformidad con lo previsto en el art. 69.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, 
MANIFIESTO BAJO MI RESPONSABILIDAD: 
1º.- Que cumplo con los requisitos establecidos en la normativa vigente para obtener el reconocimiento de un derecho o facultad o para su ejercicio.
2º.- Que las fotocopias que acompaño a la presente y que se relacionan a continuación son fiel copia de los originales que obran en mi poder, que dispongo de la documentación que así lo acredita y que la pondré a disposición de la Administración cuando me sea requerida, comprometiéndome a mantener dicha documentación a su disposición durante el tiempo inherente al reconocimiento o ejercicio de mi derecho:
a) ……………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………………………
c) ……………………………………………………………………………………
d) ……………………………………………………………………………………
e) ……………………………………………………………………………………
3º.- Que conozco que la inexactitud o falsedad en cualquier dato o documento que acompaña a esta declaración responsable implicará la nulidad de lo actuado, impidiendo el ejercicio del derecho o actividad afectada, sin perjuicio de la obligación de restituir la situación jurídica al momento previo al reconocimiento del derecho y de las responsabilidades penales o de otro orden que en Derecho procedieren.
Y para que así conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente en León, ….. de ………………… de 20…. 
EL INTERESADO, 

Fdo.: …………………………………. 

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE LEÓN.